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Segurado * 

Data de Nascimento * 

R.G.(Somente números) * 

CPF(Somente números) * 

Telefone Residencial * 

Telefone Celular







Marca, Tipo e Modelo * 

Ano/Modelo * 

Placa * 

Local onde o veículo circula e/ou permanece no mínimo 85% tempo da semana * 







Nome do Principal Condutor * 

Data de Nascimento * 

R.G.(Somente números) * 

CPF * 

Sexo * 

Relação do principal condutor com o segurado * 

Estado civil do principal condutor * 

O principal condutor reside em * 

Residem com o princial condutor, pessoas na faixa etária entre 18 e 24 anos? * 

Qual a distância da residência do principal condutor até seu local de trabalho? * 

Nos últimos 24 meses, o principal condutor foi vítma de roubo/furto de veículos ? * 

Qual atividade profissional que exerce o principal condutor? * 

CEP do local onde o veículo pernoita * 

Possui Garagem ou estacionamento para o veículo segurado? * 
Trabalho
Residência
Colégio/Faculdade/Pós-graduação
Todas as opções

Possui dispositivo antifurto/antiroubo instalado no veículo? * 

 
 
   
 
 
 
 
 
 
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